Procedure za lečenje povreda i oboljenja ramenog zgloba

Artroskopija ramena

Jedna od procedura u lečenju ramena je artroskopija ramena. Procedura se sastoji u tome da hirurg ulazi u zglob ramena malom kamerom koja se zove artroskop kroz nekoliko manjih rupa. Svaka artroskopija je najpre dijagnostička, tj. prilikom artroskopskog zahvata dobija se uvid u stanje zgloba ramena. Terapijska artroskopija ramena podrazumeva operativno rešavanje patološkog stanja u zglobu. Iako se savremenim artroskopskim tehnikama može rešiti većina patoloških stanja i povreda ramena, u nekim slučajevima je potrebno obaviti tzv. otvoreni operativni zahvat.

Artoskopija ramena je doživela intenzivan razvoj u poslednjih 20 godina i u savremenom pristupu operativnom lečenju ramena zauzima glavno mesto u rešavanju većine problema u ramenu.

Artroskopski zahvat obavlja se kroz nekoliko manjih rezova (dužine 5mm) kroz koje se artroskopom (kamera debljine 5 mm) ulazi u rame, a kroz ostale rezove se instrumentima obavlja operacija. Cela operacija se prati na ekranu visoke rezolucije. Tako se dobija uvid u stanje zglobne hrskavice, ligamenata, zglobne kapsule, duge tetive bicepsa i tetiva tzv. rotatorne manžetne. U većini slučajeva je moguće artrosopski rešiti problem.

Artroskopija ramena ima brojne prednosti:

  • Manji rizik od infekcije u odnosu na otvorenu operaciju

  • Brži oporavak

  • Veća preciznost

  • Najčešće se izvodi ambulantno tj. kao dnevna hirurgija

  • Nekada je regionalna anestezija dovoljna

  • Kozmetički prihvatljivi ožiljci

NAPOMENA: Nakon operacije može se javiti natečenost ramena kao i promene u boji kože – crvenilo, modri i žućkasti tragovi. Ovo su očekivane reakcije i nisu znakovi infekcije. Komplikacije se, kao i kod svakog operativnog zahvata, mogu javiti, ali su one u artroskopskoj hirurgiji minimalne i retke.

Stanja u kojima se tipično izvode artroskopske operacije su sledeća:

  • Iritacija tetive bicepsa

  • Nestabilnost ramena

  • Raskid tetive rotatorne manžetne

  • Sindrom bolnog ramena

  • Smrznuto rame

Blokada ramena

Bol u ramenu može se tretirati na više načina, jedan od njih jeste blokada ramena. Naziv potiče od ideje da se “blokira bol” u ramenu. Blokada u predelu ramena primenjuje se radi ublažavanja iritacije u tkivu oko ramenog zgloba. Najvažnije prilikom ovog postupka je pronaći uzrok, odnosno precizno odrediti dijagnozu. Nakon toga pristupa se davanju blokade.

Blokada može sadržati sterilnu slanu vodu, lokalni anestetik ili se, jednostavno, bolno mesto stimuliše iglom. Kod ovakvog tretiranja bolnog ramena ne postoje neželjena dejstva, osim blage lokalne iritacije u predelu bolnog mesta i eventualne alergijske reakcije na lokalni anestetik. Rizik od pojave infekcije je minimalan.

Ukoliko postoji upala ramena, tretira se injekcijom koja sadrži kortikosteroid dugog dejstva u kombinaciji sa lokalnim anestetikom. Ovakva blokada deluje protiv upalnog procesa, a samim tim i ublažava bol. Nakon prestanka dejstva blokade, postoji mogućnost da se bol javi ponovo i u tim slučajevima se blokada ponovi više puta, najčešće na 6–8 nedelja. Tretman kortikosteroidima može imati više neželjenih dejstava koja brzo nestaju. Neka od njih su:

  • Jak bol izazvan delovanjem kortikosteroida - bol je bezopasan i nestaje u roku od 24 časa
  • Crvenilo i osećaj toplote u predelu lica
  • Povišen krvni pritisak
  • Porast šećera u krvi
  • Infekcija, povišena temperatura, natečenost tretiranog područja
  • Promene na koži

NAPOMENA: Većina ovih neželjenih dejstava je bezopasna i prolazna.

Nakon davanja blokade, rame treba delimično poštedeti aktivnosti, a zatim početi sa laganim vežbama. Opterećenje treba da bude postepeno jer preveliko opterećenje odmah nakon blokade ramena može dovesti do pogoršanja povrede, pa čak i do ozbiljnije povrede struktura ramena.

Blokada ramena se daje u bolno mesto koje lekar ustanovljava tokom pregleda. Preciznost prilikom ovog tretmana postiže se istovremenim ultrazvučnim praćenjem davanja blokade, čime se postiže i bolji efekat. Lekar najpre ultrazvukom locira bolno mesto, a zatim ubrizgava tečnost.

Efekat ovakvog lečenja može biti dugotrajan, čak do 6 meseci. Poboljšanje se oseća nekada narednog dana, a nekada tek nakon par nedelja. Preporuka u našoj praksi je davanje serije do 3 blokade sa razmakom od 6–8 nedelja.

Reparacija rotatorne manžetne ramena

Rotatorna manžetna ramena se sastoji od 3 tetive koje stabilizuju zglob ramena. Najčešća je povreda gornje tetive (supraspinatus). Raskid može nastati traumom, preopterećenjem (traumatska ruptura) ili može biti uzrokovan starenjem tetive (degenerativna ruptura). Ova podela je bitna zbog izbora načina lečenja – kod traumaske rupture je najčešće potrebna hirurška intrervencija, dok se kod degenerativne najpre može pokušati sa fizikalnom terapijom (treningom).

Operativno lečenje rotatorne manžetne se izvodi artroskopskom ili otvorenom operacijom. Glavna prednost artroskopske operacije je brzi oporavak, jer je tkivo manje traumatizovano i nema velikog reza. Takođe, preciznost pri artroskopiji je veća. Reparacija rotatorne manžetne artroskopom je operacija za koju je potrebno veliko iskustvo hirurga u artroskopiji ramena. Otvorena operacija se izvodi kroz rez dužine oko 5 cm na gornjem delu ramena.

Obema operacijama se raskidana tetiva opet pripoji na kost odakle je otrgnuta. U tu svrhu se koriste ankeri, najčešće više njih, koji se uvrte ili ukucaju u kost i za koje je zakačen konac kojim se tetiva ušije. Najčešće se koriste 2 ankera, ali ukoliko je raskid veći, potreban je veći broj. Ovu proceduru prati uklanjanje sluzne kesice (burze) i ponekad subakromijalna dekompresija.

Nekada je, kod starijih povreda, veliki izazov privući tetivu do mesta pripoja jer mišić ima tendenciju da se skrati.

Operacija se najčešće izvodi kao dnevna hirurgija.

Nakon reparacije rotatorne manžetne ramena, ruka se drži u trougloj marami (mitela) 6 nedelja. Sa ranom rehabilitacijom kreće se ubrzo nakon operacije, pri čemu je u toku prvih 6 nedelja dozvoljeno samo pasivno pomeranje ruke (uz pomoć druge ruke ili fizioterapeuta). Vežbanje je potrebno prilagoditi pacijentu u zavisnosti od stanja tetive i stabilnosti fiksacije tetive. Preporuka je da se izvodi pod kontrolom fizioterapeuta koji je obučen za tretiranje ovih vrsta povreda. Nakon 6 nedelja se kreće sa aktivnim treningom ramena. Oporavak traje oko 3 meseca.

Stabilizacija ramena (Bankart operacija)

Stabilizacija ramena (bankart operacija) je procedura prišivanja ligamenta koji je otrgnut, najčešće nakon iščašenja ramena (luksacije). Danas se najčešće izvodi artroskopski i to kao dnevna hirurgija.

Pre operacije je potrebno postaviti pravilnu dijagnozu. Razgovor sa pacijentom najčešće ukazuje na postojanje ranijeg iščašenja ramena, a klinički pregled na nestabilnost ramena. Rendgenski snimak može da pokaže postojanje eventualnih koštanih defekata. Magnetna rezonanca ramena može biti od koristi ali za pravo postavljanje dijagnoze je potrebno da se uradi uz ubrizgavanje kontrasta u rameni zglob (tzv. MRI artrografija). CT skener je potreban ukoliko postoji sumnja da je odvaljen deo kosti čašice sa ligamentom.

Posebna grupa pacijenata su oni koji poseduju prirodnu hiperelastičnost zglobova. Kod ovih pacijenata je pokretljivost u zglobovima zbog elastičnije zglobne kapsule veća, te kod njih i minimalna povreda može da dovede do nestabilnosti ramena koje je, kao najpokretljiviji zglob u telu, najviše izloženo povredama. Kod ovih osoba stabilizacija ramena kao zahvat ima takođe dobar efekat, ali se očekuje dugotrajan fizikalni tretman nakon operacije.

Bankart operacija se izvodi artroskopom tako što se kroz 3–4 mala reza uđe kamerom i instrumentima u rameni zglob i najpre se identifikuje raskid ligamenta. Najčešće je ligament otrgnut sa delom tkiva koje se naziva labrum i koji dodatno učestvuje u stabilnosti ramena. Bankart operacija se izvodi uz pomoć ankera koji se uvrte ili ukucaju u kost i koji na svom kraju imaju konac kojim se vrši prišivanje ligamenta.

Pre operacije se od strane anesteziologa dobije blok anestezija koja može da da potpuno bezbolno rame i do 24h.

Nakon operacije rame je u trougloj marami (mitela) 6 nedelja – uobičajeno 3 nedelje celog dana, a nakon toga 3 nedelje samo tokom noći. Ubrzo nakon operacije kreće se sa fizikalnom terapijom po specijalnom režimu. Potrebno je oko 6 nedelja da pripoj ligamenta sraste, ali je tek nakon dužeg vremena moguće rame izložiti teškim naporima.

Subakromijalna dekompresija

Subakromijalna dekompresija je procedura koja se koristi u lečenju uklještenja sluzne kesice ramena (burzitis ramena, impindžment), što inače najčešće i izaziva bol u ramenu. Subakromijalna dekompresija ima za cilj povećanje prostora iznad zgloba ramena, uz odstranjivanje jednog dela koštanog tkiva (akromion) i bolesne sluzne kesice (burza).

Subakromijalna dekompresija se obavlja artroskopski, čime je jako smanjen rizik od infekcija i drugih mogućih komplikacija. U zavisnosti od stepena uklještenja sluzne kesice i dužine trajanja zahvata, dekompresija se obavlja kroz male rezove (najčešće 2–4) kroz koje se kamerom i instrumentima ulazi u rameni zglob. Video kamera omogućava snimanje i praćenje čitavog procesa na ekranu. Pored kamere, koristi se i instrument zvani šejver kojim se uklanjanja iritirana burza, odnosno koštane izrasline akromiona.

Prilikom ovog zahvata uobičajeno je da obavi od strane anesteziologa obavi blokada nerava ramena, što otklanja bol u ramenu nakon operacije. Prednosti artroskopskog zahvata su brojne – subakromijalna dekompresija je na ovaj način neinvanzivna u odnosu na otvorene oparativne zahvate, bol nakon zahvata je mininimalan, a oporavak relativno kratak. Još jedna od prednosti ovakvog pristupa je i minimalno oštećenje okolnog tkiva prilikom operacije. Većina pacijenata veoma dobro reaguje na ovaj zahvat koristeći minimalne doze analgetika nakon operacije i veoma brzo se vraća svakodnevnim aktivnostima.

Ubrzo nakon operacije počinje fizikalna terapija, tj. trening ramena. Cilj rehabilitacije je jačanje mišića ramena, što je uslov za potpuno otklanjanje bola u ramenu. Kod velikog broja pacijenata dolazi do potpunog izlečenja, dok kod manjeg broja mogu biti prisutne manje tegobe. Ukoliko je subakromijalna dekompresija deo veće operativne procedure (na primer, operacija raskida tetive rotatorne manžetne), rehabilitacioni program je drugačiji i individualan.

Veštačko rame

Ugradnja veštačkog ramena je operativna procedura pri kojoj kojoj zglob ramena zamenjuje veštačko rame, odnosno ramena proteza. Sprovodi se kod pacijenata kod kojih postoji oštećenje zgloba ramena, do koga može doći usled degenerativnih promena (starenje, preopterećenje), upalnih procesa (reumatizam) ili povrede (prelom ramena ili iščašenje ramena).

Veštačko rame se ugrađuje prvenstveno da bi se smanjio ili potpuno eliminisao bol u ramenu, a takođe i da bi se dobila bolja pokretljivost ramena. Rezultati variraju u velikoj meri u zavisnosti od starosti pacijenta, zdravstvenog stanja, kao i razloga koji dovodi do oštećenja ramena.

Ovaj zahvat se izvodi od 1970. godine i stalno se razvija kako operativna tehnika, tako i kvalitet ramenih proteza.

Kod preloma ramena, veštačko rame se ugrađuje ukoliko je nemoguće rekonstruisati zglob. To se najčešće dešava kod starijih osoba kod kojih je prisutan proces osteoporoze pa su kosti krte i lako lomljive. Čak iako se uspe da se kost rekonstruiše i prelom fiksira npr. metalnim šrafovima i pločom, kod ovih osoba je potencijal za zarastanje jako mali. Ponekad prelom može da sraste u nepovoljnom položaju ili prelomom biva ugrožena ishrana kosti tako da ona propada, a time propada i zglob ramena (tzv. aseptična nekroza glave humerusa). U tom slučaju potrebno je da se izvrši ugradnja veštačkog ramena.

Takođe, osobe sa uznapredovalim reumatizmom, pri čemu su prisutni konstantni bolovi, mogu imati koristi od ugradnje veštačkog ramena. Oko 80% osoba sa artritisom ima onesposobljavajuće bolove u ramenu.

Osobama koje imaju okoštavanje ramena (artritis ramena, artrozu) takođe se kao definitivno rešenje može ponuditi veštačko rame. Ovo stanje je mnogo češće u zglobu kuka ili kolena – rame se nalazi na trećem mestu po učestalosti.

Postoje dva osnovna tipa proteza.

  • Anatomska proteza - Jedan od glavnih uslova za ugradnju anatomske proteze ramena je očuvanost mišića rotatorne manžetne. Rame funkcioniše tako što mišići rotatorne manžetne stabilizuju zglob dok veliki deltoidni mišić podiže ruku. Obe zglobne površine ramena se zamenjuju veštačkim materijalima (metal, plastika) i oblik im je isti kao kod normalnog ramena. Odstranjuje se glava ramena i standardno se metalni deo proteze (stem) uglavi u gornji deo nadlaktice (nekada se fiksira koštanim cementom). Umesto zglobne čašice (cavitas glenoidalis) ugrađuje se plastična čašica koja se fiksira cementom ili šrafovima. Postoji puno varijacija, u zavisnosti od proizvođača. Ukoliko je problem samo u glavi humerusa (kod aseptične nekroze), zamenjuje se samo glava i tu operaciju nazivamo parcijalna proteza ramena. Ukoliko se zamene glava i čašica, u pitanju je totalna proteza ramena.
  • Reverzna proteza - Ogroman problem nastaje kada uz oštećenje same zglobne hrskavice postoji i raskid tetive rotatorne manžetne ramena. Tada nema mišića koji će stabilizovati zglob ramena i anatomska proteza nije od koristi. Zato je osamdesetih godina XX veza razvijena reverzna proteza ramena, specijalni tip proteze kod koje je veštačka glava stavljena na mesto čašice, a veštačka čašica na mesto odstranjene glave. Time je omogućeno podizanje ruke u ramenu samo akcijom deltoidnog mišića.

Sama operacija se izvodi kroz jedan rez, koji je najčešće na prednjoj strani ramena. Da bi se pristupilo samom zglobu, potrebno je preseći tetivu prednjeg mišića rotatorne manžetne, koja se kasnije ušije. Za njeno srastanje je potrebno oko 6 nedelja, koliko ruka stoji u miteli.

Neposredno pre operacije se može dobiti regionalni blok od strane anesteziologa, čime se potpuno odstranjuje bol u ramenu nakon operacije u trajanju i do 24 časa.

Nakon operacije je ruka u trougloj marami (mitela), najčešće 6 nedelja. Ubrzo nakon operacije se započinje sa pasivnim vežbama ramena pod vođstvom fizioterapeuta i prema protokolu koji je individualan za svakog pacijenta. Sa aktivnim vežbama kreće se tek od 7. nedelje nakon operacije.

Terapija plazmom bogatom trombocitima

Tretman podrazumeva vađenje 15–20 ml krvi pacijenta na uobičajeni način specijalnim dvostrukim špricem, koji se potom stavlja u centrifugu na odgovarajući broj obrtaja u određenom vremenskom intervalu. Potom se drugim špricem izvlači odvojena krvna plazma obogaćena trombocitima i ubrizgava u željeno mesto. ACP (Autologous Conditioned Plasma) je savremena metoda izdvajanja plazme obogaćene trombocitima.

Trombociti ili krvne pločice su ćelije krvi koje su veoma bogate faktorima koji učestvuju u procesima reparacije u organizmu (proces zarastanja, stvaranje krvnih ugrušaka). Trombociti kruže organizmom putem krvi, ali da bi ostvarili svoju ulogu oni moraju prethodno biti aktivirani, odnosno mora postojati stimulacija za njihovu aktivaciju.

Poznata je uloga trombocita u procesu zarastanja, te se u poslednje vreme puno pažnje posvetilo mogućnostima za adekvatno izdvajanje trombocita od ostalih komponenti krvi.

Mehanizam zarastanja povreda

Kod sportista i aktivnih ljudi koji često preopterećuju svoje mišiće i zglobove napornim treninzima ili u slučajevima ponavljanja istovetnih radnji, često dolazi do povreda, upala i iritacije mišića i tetiva.

U normalnom procesu zarastanja, na mestu povrede dolazi do krvarenja, potom stvaranja krvnog ugruška uz prisustvo trombocita, a onda aktivirani trombociti uz pomoć faktora rasta i drugih medijatora pomažu u procesu obnavljanja povređenog tkiva. Potom sledi faza stvaranja ožiljka i na kraju faza remodelacije, odnosno vraćanja prvobitnih osobenosti tkiva. Uspešnost ove poslednje faze u direktnoj je vezi sa dužinom procesa zarastanja i količinom stvorenog ožiljnog tkiva.

Dakle, uloga trombocita u procesu zarastanja je neosporna, te je od izuzetnog značaja povećati njihovu koncentraciju na povređenom mestu. PRP tretman daje najbolje rezultate kada se obavlja pod kontrolom ultrazvuka, jer se na taj način PRP preparat aplikuje direktno na mesto koje želimo, a ukoliko se aplikuje u zglob preporučuje se primena standardnih artroskopskih portala.

Izdvajanje trombocita i krvne plazme od ostalih ćelija krvi vrši se centrifugiranjem na velikim brzinama u posebnim aparatima. Na taj način, pored toga što se vrši odvajanje trombocita, dolazi i do povećanja njihove koncentracije, a ujedno i do aktivacije.

Primena

Procedura našla je veliku primenu u lečenju raznih vrsta bolesti vezivnog tkiva, tetiva, ligamenata, a postoje istraživanja koja ukazuju da se PRP tretman može koristiti i kao metoda za prevenciju daljeg propadanja tkiva, na primer hrskavice. Iz tog razloga ova metoda se najčešće primenjuje kod sportista i mladih aktivnih ljudi, ali i kod starijih, u cilju pokušaja da se zaustavi ili bar uspori proces propadanja hrskavice.

Zbog minimalne invazivnosti (krv se uzima iz vene jednim ubodom igle i aplikuje injekcijom jednim ubodom), kao i zbog obećavajućih i dobrih rezultata, PRP tretmani veoma su rasprostranjeni u razvijenim zemljama.

Primenom procedure značajno se ubrzava proces zarastanja, što je naročito važno kod profesionalnih sportista radi što bržeg vraćanja na teren. Osim toga, ubrzava se i proces obnavljanja povređenog tkiva bez suvišnog stvaranja ožiljaka i bez gubitka elastičnosti i ostalih svojstava zdravog nepovređenog tkiva.

S obzirom da određena istraživanja ukazuju na to da se PRP može koristiti i kao metoda prevencije propadanja tkiva, profesionalni sportiski veoma često preventivno koriste ovu metodu kako bi izbegli povrede i produžili svoju profesionalnu karijeru.

ACP metoda

ACP metoda je pokazala najbolje rezultate u slučajevima rascepa mišića, istegnuća i povreda tetiva i ligamenata koje ne zahtevaju hiruršku rekonstrukciju, zatim u slučajevima početnih degenerativnih stanja zglobova (artroza). Najčešća stanja za primenu ove metode su povreda Ahilove tetive, iritacije tetiva (teniski lakat i golferski lakat), razmekšanja hrskavice, odnosno početni stadijumi artroze.

ACP metoda omogućava da se, uz pomoć posebno dizajniranih špriceva, izdvoji samo plazma obogaćena trombocitima, čime je PRP preparat veoma brzo spreman upotrebu.

ACP Tendo

Naš tim lekara u svojoj svakodnevnoj praksi koristi specijani oblik ACP metode pod nazivom ACP Tendo, koji je novina na tržištu i specijalno se koristi kod problema sa tetivama (povreda Ahilove tetive, skakačko koleno, teniski lakat i golferski lakat).

Specifičnost ACP tendo metode se ogleda u tome da se prethodno centrifugiranoj krvi i odvojenom precipitatu dodaje specijalna vrsta kolagena izolovanog iz biljke duvana koji pospešuje regeneraciju oštećene tetive.

Pročitajte

Cenovnik

Pregledi i dijagnostika

  • Pregled lekara specijaliste

    2.890,00 - 5.000,00

  • Kontrolni pregled lekara specijaliste

    2.550,00 - 3.890,00

  • RTG dijagnostika

    2,760.00

Operacije ramenog zgloba

  • Artroskopija ramena sa subakromijalnom dekompresijom, AC resekcijom ili sinovektomijom

    253.800,00

  • Artroskopski "release" ramena

    267.000,00

  • Artroskopska stabilizacija ramena

    Bankart

    453.000,00

  • Artroskopska reparacija rotatorne manžetne ramena

    520.000,00

  • Artroskopska stabilizacija AC-luksacije

    Dog-Bone

    480.000,00

  • Artroskopska stabilizacija AC-luksacije

    Weaver-Dunn

    507.000,00

  • Proteza ramena

    893.340,00 - 1.333.200,00

  • Osteosinteza proksimalnog humerusa

    PHILLOS pločica

    667.200,00

  • Terapija plazmom bogatom trombocitima

    25.560,00